Formulario de Inscripción Exposición de Arte

Complete este formulario y luego envíelo por email a info@fpda.org.ar o por Fax al 054 -11-4262-4653

FUNDACIÓN PINTURA DECORATIVA ARGENTINA

Exposición de Arte 2010

Formulario de inscripción para exposición de obras individuales

Nombre y Apellido: ....................................................Miembro FPDA N°..............

Dirección: ...............................................................Ciudad: ........................

Provincia: ...........................Código Postal: ...................... País: ........................

Teléfono: ................................................ Fax: ...........................................

E-mail:...................................................................................

DNI : N°.................................

Descripción de la pieza: .........................................describir cuál objeto utilitario es o si es un cuadro)

Medidas:.....................................

Título de la Obra:.....................................

Superficie: Madera .......Cerámica........ Bastidor.....Tela ......Porcelana......Otro.........

Medio: Acrílico ......Oleo...... Acuarela ......Pasteles...... Otro.........

Deseo que figuren mis datos: Si - NO - Elijo que figure: E mail o Teléfono -

Bono: $...................................

Forma de pago: Depósito bancario en la Cuenta Corriente Banco de Galicia Nº 4462/4 061/9, a nombre de la Fundación Pintura Decorativa Argentina.

Tarjeta VISA Tarjeta N°....................................................

Fecha de Vencimiento...........................
N° de Seguridad: ( figura al dorso de la tarjeta)...............

Banco Emisor..........................

Firma: ............................................. Aclaración ..........................................