Formulario de Inscripción Exposición de Arte - Talleres

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FUNDACIÓN PINTURA DECORATIVA ARGENTINA

Exposición de Arte 2010

Formulario de inscripción para Talleres

Nombre del Taller : ..........................................................................

Nombre del Profesor/es ................................................................. Miembro FPDA N°..............

Dirección: .............................................................................Ciudad: ........................................

Provincia: ...............................Código Postal: ...................... País: .............................................

Teléfono: ....................................................... Fax: ..................................................................

E-mail:...................................................................................

DNI : N°.................................

Cantidad de piezas que se expondrán : .......................... Cantidad de participantes : ..........................

Nombre del alumno:....................................................................................................................................

Dirección:.............................................................................................................................................Ciudad:...................................................................................

Provincia:.....................................................................................................C.P:...................................País:.......................................................................................

Tel:......................................................E-mail:...........................................................................................DNI:...................................................................................

Descripción de la pieza: ..........................................................................................................................

.Medidas:............................................................................................................

Título de la Obra:.................................................................................................

Superficie: Madera ........Cerámica......... Bastidor...... Tela ......Porcelana...... Otro....................................

Medio: Acrílico ......Oleo...... Acuarela ......Pasteles...... Otro................................................

Deseo que figuren mis datos: Si - NO - Elijo que figure: E mail - Teléfono -

Bono: $...................................

Forma de pago: Depósito bancario en la Cuenta Corriente Banco de Galicia Nº 4462/4 061/9, a nombre de la Fundación Pintura Decorativa Argentina.

Tarjeta VISA Tarjeta N°....................................................

Fecha de Vencimiento...........................
N° de Seguridad: ( figura al dorso de la tarjeta)...............

Banco Emisor..........................

Firma: ............................................. Aclaración ..........................................